超收患者21万医疗费

2023-12-01 11:01:15 来源：经济观察网点击：

全国经济师资讯栏目为您分享：超收患者21万医疗费！这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。详细内容来看下文！

11月底，一名患者家属向经济观察网提供了一份特殊的医疗保险监管通知。

通知显示：安徽省、芜湖市医疗保险部门向芜湖市第二人民医院追回医疗保险基金18.69万元，处罚金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还3.12万元。

11月28日，芜湖市医疗保险局和芜湖市第二人民医院的相关工作人员向经济观察网确认了上述信息。目前，医疗保险局已将案件移交公安机关和卫生部门。

非法使用医疗保险基金的特别之处在于，它只涉及一名患者，由患者家属以统计模型的形式发现，并由医疗保险部门确认。

患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）经过117天的治疗，医保结算75.9万元，病人自费21.9万元。

患者家属怀疑医疗费用过高。通过对住院数据统计模型的分析，家属发现医院涉嫌非法使用医疗保险基金，如虚构医疗服务项目、过量开药、重复收费、药品交换、不属于医疗保险范围的医疗费用等。

“ICU的治疗，除了手术，其他项目都是模式化的。根据日期排序，日常治疗项目可以制作成面板数据，然后通过R语言模型绘制，可以发现变化趋势。鉴于波动特别大的时期，仔细比较医生建议、护理记录和费用清单的差异，可以发现异常。”患者家属介绍，分析原始数据，包括住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析清单、医生建议清单。

这个分析过程花了两个月的时间。2023年7月，患者家属根据统计模型向国家医疗保险局报告：芜湖市第二人民医院医务人员骗取、非法使用医疗保险基金95861.93元至103681.93元。

与最终调查结果相比，这个数字是保守的。

2023年8月，安徽省、芜湖市医疗保险部门对该问题的调查结果显示，医院在患者治疗期间非法收取的医疗保险基金占医疗保险报销总额的24.6%，个人医疗费用的16.6%。最后，安徽省芜湖市医疗保险局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医疗保险基金，违约金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元。也就是说，芜湖市第二人民医院在患者治疗中超额收取了21.8万元的医疗费用。

举报信中列出的违规费用包括：

涉嫌虚构的肠道营养灌注次数。由于患者处于昏迷状态，需要通过胃管进行肠道营养灌注。根据医院发票记录，患者每天接受1083次肠道营养灌注，平均每天10.31次。但根据《肠道营养临床药学共识（第二版）》，肠道营养灌注次数为每天4-6次。因此，患者家属估计，仅医院超过2.3万-3.1万元;

涉嫌交换药品，将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算。住院期间，患者使用了昂贵的特殊限制性抗生素E甲磺酸钠（1998元/支）。该药物不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于自费药品，目录中只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）。根据患者出院结算表，多粘菌素E甲磺酸钠按医疗保险结算，共计15984元;

涉嫌虚构血液透析监测时间。血液透析监测时间为697.5小时，远高于连续血液净化时间433小时，是后者的1.6倍，涉及费用10580元

芜湖市第二人民医院回复经济观察网。根据医疗保险局向医院发布的红头文件，医疗保险局发现医院没有严格掌握康复项目和精神诊疗的适应症，未按要求记录治疗部位数量，反复收取起付线。

芜湖市第二人民医院表示，上述行为是否定性为保险欺诈，还需要有关部门裁定。

《医疗保障基金使用监督管理条例》明确处罚定点医疗机构保险欺诈。《条例》第四十条规定，定点医疗机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退还，处以骗取金额两倍以上五倍以下的罚款;责令定点医疗机构暂停涉及医疗保障基金使用的医疗服务，直至医疗保障机构解除服务协议;有执业资格的，有关主管部门依法吊销执业资格。

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